Szülői nyilatkozat

Gyermek adatai

neve
születési dátuma
lakcíme
édesanyjának neve
TAJ-kártya száma

Alulírott nyilatkozik arról, hogy

gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek
gyermekem tetü és rühmentes

Nyilatkozatot kiállító adatai

neve
lakcíme
telefonos elérhetősége

Kérdőív másolat küldése emailben:

Amennyiben szüksége van a kitöltött kérdőív másolatára, kérjük töltse ki email címével az alábbi mezőt (ez az email cím nem kerül tárolásra):